home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
- Simple Software Solutions, Inc.
- P.O. Box 1505
- Centralia, IL 62801
-
- First Name MI Last Name
- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
- Address
- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
- c/o
- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
- City State Zip Code
- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │
- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
- Daytime Phone Cash MC Visa
- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
- │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘
- Credit Card Number Exp. Date Signature
- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │
- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ ────────────────────────────────
- Sold Date Ship Date Update Disk Shipped
- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ │/│ │ │/│ │ │
- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
-
- Price Amount
- ┌─┐
- │ │RuKar CLIENT KEEPER PLUS $249.95
- └─┘ ─────────
- Shipping & Handling 7.50
- ─────────
- Illinois Residents add 6.25% Sales Tax
- ─────────
- TOTAL
- ═════════
- ┌─┐ ┌─┐
- Media Type: │ │ 5 1/4" │ │ 3 1/2"
- └─┘ └─┘
- Please enter the name (up to 35 characters) you wish to appear on the program.
- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
- "Must be registered to an individual"
-
- Desired Password (up to 10 characters). The shorter the better.
- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
- --------------------------- FOR OFFICE USE ONLY ------------------------------
- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- T Code:│ │ │ │ │ │ │ T Date:│ │ │/│ │ │/│ │ │ Serial #:│ │ │ │ │ │ │ │ │
- └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
- To Order Call (618)548-9009
-